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  英語資格   有る 無し
  例：英検   あるとお答えになった方は英語資格の詳細を以下にお書き下さい。
  現在の英語レベル
（ご自身の判断で結構です：初級・中級・上級など）		  
  その他の資格  
  予定取得ビザ*  
  ビザ代行手続きが必要ですか*   はい いいえ
  障害・持病をお持ちですか？   はい いいえ
      はいの方は以下に詳細をお書き下さい。
緊急時連絡先
  緊急連絡先住所*  
  緊急時の電話番号*  
  緊急連絡先氏名（漢字）*  
  緊急連絡先氏名（ローマ字）*  
学校手続き
  学校名*  
  コース*
（語学学校：一般英語・ビジネス英語・IELTS対策コースなど）
（専門学校・大学：マーケティング・クッカリィーなどの専攻分野）
  
  入学希望日*
（正式な入学日は当社よりお知らせします）		   年 月 日
  コース希望期間*   週間
  学校による空港出迎えをリクエストしますか*
有料：学校により手配料は異なります）		   はい いいえ
宿泊先手続き
・ホームステイ・学生寮の場合学校側が手続きを行います。
その際手配料が生じますことをご了承ください（学校によって手配料は異なります）
・ホテルやバックパッカーご予約の場合、当店がご用意させて頂くため手配料はかかりません。
  宿泊先の手配は必要ですか？*   はい いいえ
  宿泊タイプ  
  宿泊希望期間   年 月 日 〜 年 月 日
ホームステイご希望の方へのホストファミリーに対するリクエストとなります。
以下のリクエストはあくまでリクエストだけではり確実に全部の条件を満たす家族を紹介できるわけではございませんので予めご了承下さい。
  ペットがいるホームステイを望む   はい いいえ どちらでもいい
  タバコを吸われますか
   はい いいえ
  子供がいるホームステイを望む   はい いいえ どちらでもいい
  何かアレルギー・食事などで体質的にリクエストがある場合ご記入下さい　。  
ご意見・ご質問等ございましたらご記入下さい。
  トップチケット契約書の承諾　*　　
（１８歳以下の方は保護者の同意が必要です）		   同意する 同意しない
  保護者氏名  
   
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